La surcomplémentaire santé

Surcomplémentaire santé : avant et après la loi ANI

La nouvelle législation a modifié complètement la façon de s’assurer en complémentaire santé. On est passé d’une liberté de choix individuel à l’obligation d’adhérer (sauf dérogations très spécifiques) à un contrat collectif.

Avant la loi ANI

La liberté était totale de souscrire ou non un contrat d’assurance complémentaire santé auprès d’une société d’assurance privée, d’une mutuelle adhérente à la Mutualité française ou d’un institut de prévoyance.

Chaque personne qui décidait de souscrire était libre de choisir son niveau de couverture en fonction des formules proposées, de ses besoins de soins et de son budget.

Etat des lieux actuel

La loi ANI a instauré l’obligation pour les employeurs de mettre à disposition des salariés un contrat complémentaire santé collectif souscrit par l’entreprise et à adhésion obligatoire.

Cette couverture est financée par l’entreprise et les salariés, avec l’obligation pour l’employeur de prendre à sa charge au moins 50 % de la cotisation. Ce contrat devra impérativement proposer un panier de garanties minimum, libre à l’employeur d’aller au-delà en prévoyant des garanties supérieures (en réalité, la grande majorité des entreprises optent pour le panier minimum légal).

La loi ANI a été un progrès pour une frange de salariés qui ne bénéficiaient pas d’assurance complémentaire santé (principalement en raison de son coût) en mettant à la charge de leur employeur 50 % du coût de cette assurance. Mais il y a eu également un effet pervers pour une majorité de salariés qui, du jour au lendemain, se sont vus obligés d’adhérer à un contrat collectif leur offrant des garanties nettement inférieures à celles accordées jusque-là par leur contrat individuel.

Certes, ils réalisent maintenant une économie puisque la moitié de la cotisation de leur nouvelle assurance est désormais à la charge de leur entreprise. Mais nombre d’entre eux ont déploré de voir leurs garanties diminuer.

Principe de la surcomplémentaire santé

La “surcomplémentaire” est une garantie destinée à la prise en charge de la part de frais de soins restant à la charge du patient après intervention de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé de l’entreprise.

La "surcomplémentaire" est née de ce changement de législation. En effet, si les salariés déploraient la diminution de leurs garanties, les mutuelles et les assureurs constataient amèrement la baisse de chiffre d’affaires consécutive à cette transformation de leur portefeuille en contrats collectifs. Pour remédier à cette situation, les assureurs ont donc proposé à leurs clients et adhérents de transformer leur ancien contrat individuel en "surcomplémentaire", au lieu de les résilier.

Fonctionnement des contrats surcomplémentaire

Un salarié malade voit ses frais pris en charge dans un premier temps par la Sécurité sociale, dans la limite du pourcentage applicable dans le cadre du tarif de responsabilité.

Dans un 2e temps, la part restant à charge de l’assuré social sera elle, remboursée par le contrat complémentaire santé obligatoire de l’entreprise ; ceci dans la limite des garanties prévues au contrat.

Si ces deux niveaux de garantie intervenant successivement suffisent généralement à prendre en charge l’intégralité des frais de soins courants exposés par le salarié, ce n’est pas toujours le cas. Les dépassements d’honoraires, d’hospitalisation dans des établissements non conventionnés, de prothèses dentaires et auditives, de frais d’optique, sont souvent laissés en partie à la charge du patient. C’est alors qu’intervient le contrat "surcomplémentaire” pour ceux qui en ont souscrit un.

Exemple d’indemnisation dans le cadre d’une surcomplémentaire

Prenons le cas d’un salarié qui se fait poser une couronne dentaire qu’il paie 580 euros avec une base de remboursement Sécurité sociale (BR) de 107,50 euros, remboursement à 70 % du BR, soit 75,25 euros au titre de la prise en charge de la Sécurité sociale (S.S.).

La complémentaire de l’entreprise offre un remboursement fixé à 130 % de la BR, soit 139,75 euros (130 % de 107,50 euros). Soit un remboursement S.S. + mutuelle entreprise de 215 euros.

Sans "surcomplémentaire", le reste à charge du salarié sera de 580 euros - 215 euros, c’est-à-dire 365 euros.

S’il possède un contrat “surcomplémentaire” qui prévoit une garantie de 225 % + un forfait de 100 euros, l’assureur lui versera donc au maximum à ce titre la somme de 241,87 euros (225 % de la BR de 107,50 euros + 100 euros de forfait = 341,87 euros).

Son reste à charge réel après intervention du contrat “surcomplémentaire” ne sera plus que de : 365 – 341,87 euros = 23,13 euros.

Comment transformer sa complémentaire santé en surcomplémentaire santé ?

Les couples de salariés obligés de cotiser pour l’ensemble de la cellule familiale aux deux contrats de leurs deux employeurs peuvent faire fonctionner le deuxième contrat comme une "surcomplémentaire".

Il suffit de désigner auprès de la Sécurité sociale celui qui devra intervenir en premier, et notamment assurer le rôle de tiers payant (en principe le meilleur). N’oubliez pas de comparer les taux de remboursement offerts par les deux contrats employeurs. L’assuré social, une fois remboursé par la Sécurité sociale et par la première mutuelle, n’a plus qu’à transmettre à la seconde mutuelle la facture des frais exposés et les décomptes S.S et de la première mutuelle. La seconde mutuelle, agissant comme "surcomplémentaire", intervient pour prendre en charge, dans la limite des garanties prévues, l’éventuel reste à charge de l’assuré après intervention des deux premiers niveaux de garantie.

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